由于一个 增加保健计划的巩固量，不仅重要 要提供正确的购买价格，也要完成一个彻底的due 勤奋的过程. 尽职调查涉及一系列法律，财务， 运营和合规审查，以确定公司正在 被收购者没有任何未披露的会对其产生负面影响的情况 正在获取的运行状况计划的值，并确保该计划已运行 根据有关其状况的陈述和保证.

评估如何影响尽职调查过程

仔细审查管理层对健康计划绩效的预测可以揭示未来的风险和机会. 经常, 这些风险和机会与过去的业绩有关，在估值时无法获得所需的全年数据(e.g., 风险调整)或在执行合并文件之日至交易结束之日之间发生的业绩变更(成员变更), 收入, 费用-无论是新的或部分时期, 或者储备和收入). 业务包括评估和尽职调查审查, 心电图利用评估过程来识别之前未知的风险和机会. 以下是估值和尽职调查期间审查的标准示例:

• 合规: 对原始源文件进行审查，以验证管理层预测的基本假设. 在此审查期间，识别当前操作中的合规风险并不罕见. 而这些风险可能在普通的尽职调查审查过程中得到解决, 其中一些风险可能会影响许可证, 登记会员的权利, 收入恢复, 合同更新, 避免或者罚款. 合规成本也是一个问题.
• 风险调整: 风险调整是小计划性能中最具挑战性的领域之一, 对计划风险调整操作的回顾既可以提出警告信号，也可以提供性能改进的机会. 医疗保险优势项目的风险调整方法, 医疗补助计划, 商业个人市场和小团体市场有不同的算法, 数据提交需求, 以及计算患者风险评分和调整量的方法. 作为一个例子, 医疗保险优先计划在方法上有三个重大变化.
  • 风险调整处理系统(RAPS)–碰撞数据系统(EDS)过渡: 在2016年之前, 健康计划根据根据该计划提出的索赔确定符合条件的诊断，并根据《综合医疗云顶集团计划》提交CMS. 从2016年开始, 健康计划必须提交遭遇数据, 包括诊断, 云顶集团, 以及其他健康状况数据, 用EDS. CMS裁定遇到的数据使用医疗保险按云顶集团收费(FFS)规则，调整了医疗保险优势和医疗保险FFS允许的利益之间的差异. 一般, 较小的计划被发现在管理EDS数据方面不太熟练，在EDS下被禁止的遭遇的比例更高, 导致较低的风险评分和风险调整津贴.
  • 毫无价值的东西/ EDS混合: 随着2016年EDS的引入, CMS开始在RAPS和EDS程序下混合结果, 2020年需要50%的混合比例, 而2019年EDS和RAPS的比例分别为25%和75%. 在EDS下的风险评分较低，在计算未来的风险调整时更多地依赖于EDS的表现, 与风险调整相关的计划收益的管理估计可以是乐观的.
  • 情况数目的风险调整方法变更: 《云顶集团》要求CMS修改风险调整方法，在计算风险评分时考虑到成员条件的数量, CMS随后增加了新的条件类别. 除了, 风险评分的EDS部分采用新的“病情数”方法计算, 而RAPS组件则使用了自2017年以来的风险调整模型(其中纳入了等级条件类别的变化，以更好地反映治疗残疾成员的成本)。.
• 医疗补助收入调整: 如本系列Articles的第二部分所述, 医疗补助计划管理的医疗项目通常有一些云顶集团，这些云顶集团受到独特的收入安排的影响, 通常是为产妇或行为健康云顶集团或昂贵的药物, 在计划年度结束后进行中期付款和最终结算. 当一个交易发生在医疗补助合同年度, 健康计划应计帐应进行准确性测试, 潜在的购买价格调整.
• 医疗补助计划允许的成本: 大多数医疗补助计划使用的是两年期的历史成本——倾向于使用的年费率, 单位成本, 以及福利覆盖范围的变化——以计算PMPM费率. 回顾过去几个利率设定周期的计划成本扣除，有助于识别文件缺陷和未来利率风险.
• 质量程序性能: 医疗保险优惠计划和医疗补助计划通常会实施高质量的项目，为医疗计划提供获得额外收入的机会. 通常，管理层会预测未来几年质量项目恢复的改善. 尽职调查过程可以包括对质量项目运行和结果的审查，以确定质量项目的绩效是否可持续或易于改进. 除了, 星评分数勉强超过四星阈值，或者该计划在星评指标上表现不佳，在未来几年将受到更高的权重, 仔细观察高质量的节目表现可以指出可能危及未来高质量节目收入的上升的风险.
• 供应商合同: 在估价过程中, 尤其是在政府项目中, ECG经常询问主要云顶集团线路按业务线的支付方法和支付率.g., 住院病人和门诊病人, 初级和专科护理专业云顶集团)，以确定任何非典型的安排(例如.g.，专业人员的费用高于医疗补助计划的费用). 对合同价格有一个大致的了解可以帮助决定是否在尽职调查过程中对供应商合同价格进行黑盒评估.
• 大集团客户质量: 全保的大型集团企业的健康计划可能会因切片账户中福利丰富的HMO计划而面临保证金压力. 尽职调查过程可以包括对选定账户的业绩进行审查，以确定账户质量, 入学损失风险, 利润表现和可持续性.

总的说来, 对管理部门预测的审查为卫生领域提供了深刻的见解 计划行动和性能，值得在适当的时候仔细检查 勤奋的过程. 一个精心设计的程序可以帮助法律顾问 构建收购价格变化、治理权调整或 为收购组织提供保护的赔偿条款.