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基于价值的世界对急诊科超级利用者护理的再思考

对急诊科护理的反思

急诊科(ED)是许多美国人最后求助的医疗保健提供者, 然而,5%的急诊科病人却占了所有病人的25%,1 62%的急诊科就诊是由于可避免的疾病.2, 3 因非紧急情况而经常去急诊室就诊的人群被称为“超级吸毒者”(SUs)。, 他们每人每年都要去10到20次急诊室, 通常跨越多个EDs. SUs是指具有广泛慢性疾病的医学和社会复杂的患者, 这可能会因社会障碍和行为健康状况而进一步恶化, 包括精神疾病和 药物滥用障碍. 4 最近的一项研究 由卫生保健署公布 研究和质量(AHRQ)表明 2010年排名前1%的病人 医疗费用占21.4% 占医疗总支出的平均比例 每年的费用为87,570美元, 5 一个出借的数字 进一步支持干预价值.

尽管《云顶集团》(ACA)在医疗保险覆盖范围扩大的情况下,普遍预期会导致急诊科使用率的下降, 实际上,成交量还在继续攀升. 在2012年到2013年间,美国24个最繁忙的急诊科报告了18个.到访人次增加7%. 医疗补助的受助人可能很难找到愿意接受他们的保险的云顶集团rt电子游戏, 或者,他们可能会遇到过多的等待时间的初级和专科护理, 这两种情况都可能导致急诊的使用(通常是重复使用),而这些情况通常在初级保健环境中得到更好的治疗.

付款人从按云顶集团收费(FFS)转向基于价值的报销, 急诊室有更大的动力来控制不必要的使用. 在基于价值的支付模式和共享储蓄计划下, 急诊诊断费按减少的和/或预先商定的按FFS费率报销,急诊诊断费提供者被排除在收益分享安排之外. 从医院的角度来看, 纳税人, 和病人, 必须努力解决ED过度使用的问题. 在回应, 在公共和私营部门,人们对旨在限制美国人到急诊室就诊的项目越来越感兴趣. 新的资助机会正在出现,以支持这些项目.6, 7

错过了马克

要想成功地遏制ED的过度利用,就必须超越ED本身, 传统的护理模式, 和社会云顶集团模式,以充分满足社会云顶集团需求,并对现有社会云顶集团人口的求医模式和健康结果作出持久的改变. Primary care physicians (PCPs) and ED physicians may have limited resources and availability to fully combat the spectrum of 社会 and 医疗 complexities that impact an SU; the non医疗 needs of SUs (e.g., 居住在食物沙漠, 缺乏可靠的交通工具, 财务上的挑战)尤其难以在常规办公室或急诊科就诊时解决. 即使将传统的护理管理方法纳入初级护理,如依靠索赔数据来评估历史使用情况和基于电话的外联和支持,在满足许多需要一对一密集外联和干预的SUs的需求方面也取得了有限的成功.

其他抑制急诊科过度使用的措施包括在病人和付款人之间更大程度地分担费用, 包括增加ED自付费用. 从医疗质量的角度来看, 研究表明,高昂的费用分担会减少门诊云顶集团的使用, 包括适当的办公室访问和预防保健. 这可能对患者的健康结果产生不利影响, 哪些可能会导致现有慢性疾病的恶化.8 有充分的证据表明,成本分担会影响就医行为, 这进一步加强了设计包含ED以外因素的SU干预措施的需要.

定义一个策略

ED SU interventions should be designed to identify SUs; provide appropriate care to meet 社会, 医疗, and 行为 health needs; and provide monitoring and frequent follow-up. 跨学科护理管理团队可以通过使用护理协调的组合来解决许多SU的医疗和社会需求, 面对面的医疗和行为护理, 协助社会需要, 和健康指导,9 特别关注护理方面的差距. 从患者识别到健康指导和干预后随访, SU项目的许多方面可以由非临床云顶集团rt电子游戏来完成. 这, 反过来, 这不仅有助于管理项目成本,而且已被证明可以增加护理团队和患者之间建立的信任水平.10

在人口保健工作中采用多学科方法并不是一个独特的概念, 但在急诊科SU人群中证明的成功是有限的,需要一个更有针对性的方法. 密集的, 6到9个月的短期项目,承担SU的全部医疗和社会需求,已被证明可以改善健康状况和行为状况, 以及ED使用模式的改变. 后成功的干预, 病人在稳定的健康状况和个性化的护理计划下,完全过渡到他们的护理提供者那里.11

1. 病人识别

鉴定包括使用分析来确定哪些患者符合SU项目的纳入标准, 哪些是最常见的 与每年急诊次数直接相关. 索赔 数据可以用来分析医疗总成本, SUs的常见诊断和治疗方法,都是按顺序排列的 找出影响求医模式的因素. By 利用索赔数据,一个集成组件的程序 可以针对SU群体进行设计. 与传统的案例管理程序不同,这些数据 不是用来实时识别SUs的吗. 最成功的标记SUs的方法是 包括实时数据聚合 在各个医院更好地向提供者通报使用情况 模式. 基础设施,如紧急情况 部门信息交换(EDIE)可以提供 区域内数据集成能力,使之成为可能 inter-ED协调. 像EDIE这样的系统不仅有帮助 SU项目协调员能更准确地识别 当他们出现在任何地区的急症室时,他们也 通过减少提供成本效益更高的护理 最近进行的重复测试和程序 在邻近的EDs.

2. 护理协调

该组件通常涉及安排约会等活动, 协调初级和二级保健, 经常检查以确保护理计划被执行, 与客户的pcp进行沟通. SU护理协调员还确保患者获得必要的药品和初级护理, 此外,他们还利用对当地社区组织和州机构的熟悉,超越了典型的日程安排功能,帮助解决任何额外的差距, 比如缺乏可靠的交通工具. SU项目的一个独特组成部分是护理协调员提供家庭支持的能力. 在病人家里会见他/她, 建立更大的信任, 与客户建立关系, 整个护理团队可以更充分地理解和解决病人的社会需求.12

3. 医疗保健

苏医科大学的医疗云顶集团以当面提供疾病和药物管理为中心. 解决大多数SUs缺乏初级保健支持的问题, 在病人的初级护理环境之外,发展专门诊所,专门提供医疗护理和辅助云顶集团,是有利的. 在理想的情况下, 这家诊所提供非传统的初级保健时间选择, 例如开放调度, 当天预约, 未经预约而来的约会, 和全天候的云顶集团提供商. 不像许多传统的护理机构, 病人不会因错过约会而受到处罚或被解雇, 哪些因素进一步抑制了在非紧急情况下寻求治疗的积极性. 提供者为病人制定个性化的护理计划,并提供综合的身体和行为健康稳定治疗, 最终目标是将病人转移到有效的初级护理之家. 而这种方法的医疗元素可以嵌入传统的初级保健设置, 在流动重症监护室(ICU)设置中,提供人员可以接受专门的培训来护理SUs,并可以投入时间和资源来提供高度个性化的云顶集团, 复杂的护理.

4. 医疗行为

行为医疗保健是任何SU项目的关键元素, 因为SUs通常有更高的精神病发病率. 这些云顶集团可能包括行为和成瘾评估的管理, 药物依赖治疗, 心理健康咨询.

5. 社会需要帮助

SUs的医疗需求往往因复杂的社会需求而复杂化, 哪些因素会抑制减少ED使用率的善意努力. 对患者进行全面的社会需求评估,以充分确定他们面临的障碍, 如果有任何. 该计划应能满足各种社会需求, 包括获得住房援助, 运输, 食物, 和燃料, 以及药物或其他治疗需要的财政援助.

6. 健康指导

健康指导包括提供自我管理支持, 药物和解, 和药物教育, 以及教SUs如何驾驭云顶集团rt电子游戏. 这种方法为患者提供了成功进行自我护理的工具,并在病情稳定后保持其健康状态, 哪些是改变求医模式的关键因素.

融资解决方案

可持续融资对于确保目标患者得到治疗以充分满足其医疗和社会需求以及成功改变求医行为至关重要. 通常, 政府和商业支付者, 为其雇员提供医疗保健云顶集团的大型公共或私人组织, 提供大量无补偿护理的医院也在推行这类项目,因为他们有强大的经济激励来减轻急诊科住院病人的高成本. 而SU项目通过减少非报销云顶集团或减少对急诊就诊的FFS报销,具有显著的成本规避成分, 这些项目通常是不盈利的,除非他们得到赠款支持, 病例管理收入, 或者涉及其他成本分担或节约共享协议.

根据付款人的情况,可以将财务报销方法整合到各种组合中, 病人视敏度, 以及后续提供的云顶集团范围. 一种选择是按每一集的护理费用支付项目云顶集团. 在这个场景中, SU的节目将直接从付款人那里为每个受保人每集支付一笔费用. 这笔费用涵盖特定期限内的所有项目费用,并可根据个人情况的复杂性(以风险评分表示)进行调整.e.,个人在医疗、心理和行为方面的累积数量). 另一种融资方案是医疗总费用的共享储蓄计划. 类似于完全大写的模型, 付款人与SU项目的母公司达成部分风险分担安排,并在固定时间内分享项目储蓄.

案例研究

以下案例研究中描述的各种方案和财务元素的组合已成功地纳入全国范围内的SU项目,以降低ED的超级利用率和后续成本.

关注成功

ST. 查尔斯医疗中心(本德,俄勒冈州)

在其实施的第一年,圣. 查尔斯医学中心ED分流项目取得了成功 医疗辅助系统的急症诊疗次数减少49%,费用平均减少3元,100年每个病人.13 从那时起, 它继续取得积极成果, 将全系统的医疗补助急诊人次减少32%.14

该转移项目的多学科护理团队由一名急诊科云顶集团rt电子游戏组成, 护士护理经理, 一名社会工作者, 行为健康顾问, 和一个非临床的社区卫生工作者. 该项目中嵌入的护士导航仪可承载60至75名患者, 而社区卫生工作者看到的是200名患者的面板大小. 克里斯汀·鲍尔斯,圣. 查尔斯医疗中心, 描述了该项目如何邀请“整个护理团队参与确定痛点,以便患者可以做出不同的选择,满足他们的需求。.“在护理团队内部, 非临床社区卫生工作者帮助患者了解医疗保健系统,并具有陪同患者进行初级保健预约的独特能力,并在必要时代表患者进行宣传. 鲍尔斯解释说,每个SU“都有某种动机,该项目的一个关键组成部分是与多学科护理团队合作,“发现这种动机是什么,并看看他们是否能对此做些什么。.“护理团队专门致力于解决阻碍患者在门诊获得初级护理的障碍, 如运输, 住房, 或者缺乏电话云顶集团.

这个项目依赖于EDIE,它帮助St. 查尔斯医疗中心看到其病人的实时利用,并允许急诊科云顶集团rt电子游戏访问现有的护理计划时,病人在急诊科. 该项目通过与PacificSource健康计划的共享储蓄协议获得资金, 医疗补助计划, 提供 这个项目必须符合之前达成的共识, 包括降低目标人群对急诊科的使用率,以及显示病人对所获云顶集团的满意度较高. Robin Henderson,首席行为健康官和战略整合副总裁. 查尔斯医疗中心, 注意到,虽然"获得当地卫生云顶集团提供者并不是一项挑战, 纳税人, 医院在财政上支持这种共享储蓄模式,但要收集评估该项目的数据却异常困难, 因为它来自国家和健康计划, 即使是专门为医疗补助患者工作.

关注成功

亨内平县医疗中心(明尼阿波利斯,明尼苏达州)

亨内平县医疗中心的协调护理诊所是专门为满足SU的需求而设计的,被称为流动重症监护室. 诊所与急诊科在同一地点,并为急诊科提供加强的门诊护理. 这个项目看到了 急诊次数减少了38%, 住院率降低了25%, 在参与的第一年,每位患者的费用减少了23%. 患者的识别使用一个县范围的数据系统,该系统整合了来自合作伙伴健康计划和提供者的所有信息, 这使得病人的利用模式可以在不同的设施中看到, 因此可以开发出更加知情的护理干预措施.15

该诊所综合了初级保健、行为健康云顶集团(例如.g., 药物依赖治疗, 心理健康咨询), 医疗管理, 护理管理, 并协助解决社会需求. 项目参与者接受正规医疗, 行为, 还有由医疗提供者进行的社会评估, 护士护理协调员, 门诊社工, 一名药剂师, 通常还有心理学家和药物依赖顾问.16 患者平均2.每月与诊所进行5次接触,通常在一次访问期间会见两到四名多学科团队成员. 鼓励门诊就诊,而不是去看急诊, 除了提供预约护理外,该诊所还接待所有无需预约的病人. 病人导航和协调是由临床护士协调员和社会工作者提供的. 该项目涉及几个地区参与者, 包括医疗中心, 附近的一个FQHC, 还有健康计划, 并采用风险分担协议. 除了, 健康计划合作伙伴使用其每位成员每月支付的医疗补助管理医疗费用来支付该计划所需的数据分析和护理干预.

战略利益

ED SU项目不仅可以减少不必要的使用,还可以减少付款人和医院的费用, 以及改善病人的健康状况. 据估计,减少不必要的急诊可以节省380亿美元 18 因为急诊科与初级护理之间的云顶集团成本存在显著差异. 上述案例研究表明,在随后的急诊科就诊中,下降幅度在38%至65%之间, 以及每个病人节省3美元不等的费用,100 to $24,170.

其他急诊科SU项目的好处包括增加急诊科急性病人的能力, 医院的收入, and primary care utilization; improved patient outcomes; and decreased uncompensated care charges and nonurgent ED use.19

克服障碍

实施全面的ED SU项目的常见障碍是缺乏资金支持和对冒险的厌恶. 随着医疗体系适应改革, 保险公司对资助ED SU飞行员作为避免成本的一种手段越来越感兴趣. 具有上行和下行风险潜力的共享储蓄计划有能力鼓励支付者和提供者满足医学和社会复杂的SU人群的需求.

正如保险的扩张所证明的那样, 寻求初级保健的受保人人数增加,但提供者无力应对. 前提是ED SU课程是成功的,并且结果是持续的, 我们应该预期初级保健的需求会进一步增加, 尤其是医疗补助人群. 为了产生持久的效果, 需要作出重大努力,以确保需要急症后和/或非急症护理的患者能够在门诊门诊环境中就诊. 通过适应当日预约和免预约以及/或开放预约的安排模式,可以减轻获得初级保健预约的困难. 急诊室SU项目在一段时间内接管初级护理直到行为, 社会, 医疗条件的稳定将最有效地减轻已经不堪重负的初级保健提供者的负担,并将确保患者在需要时得到最适当的护理. 这种方法需要在门诊ICU或SU诊所和病人的初级护理医疗室之间进行彻底的切换.

最后, 实施一个严格的ED SU计划,要求在他们到达ED时及时准确地识别SU. 因为很多医护人员经常要做多个急诊科, 区域提供者之间的准确信息交换对于促进最佳护理提供和SU识别是必要的. 区域协作系统(如EDIE)可以聚合多个急诊科的患者就诊数据,并使提供者更了解SU何时出现在他们的急诊科. SU项目通过病人的初级护理之家提供护理,或临时将病人纳入流动ICU模式,可以将资金与他们的支付者绑定,并确保所有的治疗都通过他们的“家庭”护理组织进行.

为什么是现在?

从患者的角度来看,改善患者预后和推动有意义的医疗保健访问有可能显著影响成本, 纳税人, 和提供者. 近60%的医疗补助受益人属于最昂贵的10%,他们在随后的两年里仍保持这一比例,20 进一步强调需要打破过度利用的循环,并迅速制定干预措施,以照顾这一高视力人群.

向医疗补助计划和私人保险公司的强制性管理医疗的运动加速了向基于价值的补偿的转变. 随着越来越多的患者被归为特定的pcp患者,以价值为基础的支付方式正在持续发展, 云顶集团rt电子游戏将进一步受到激励,以低成本满足患者的各种健康需求, 门诊设置. 在整个护理连续体中为患者提供云顶集团将需要依赖多学科护理团队,并增加对非传统护理提供的需求. 通过满足大学学生的需求, 提供者可以在减少向基于价值的报销过渡所产生的财务影响方面取得进展.

脚注

  • 1.

    Christopher Stamy和A. 克林顿MacKinney, “急诊科超级利用项目:农村云顶集团rt电子游戏分析和技术援助项目”,” RUPRI农村卫生政策分析中心,2013年10月31日.

  • 2.

    德里克·迪莉娅等人.,“急诊科的利用和能力”,《云顶集团》,2009年7月, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22052080

  • 3.

    彼得·坎宁安,“医院急诊科的非紧急使用”.S. 参议院卫生、教育、劳工和养老金委员会初选小组委员会 健康与老龄化,2011年5月11日.

  • 4.

    辛迪·曼, “瞄准医疗补助超级利用者,以降低成本和提高质量,医疗保险中心 & 医疗补助云顶集团和卫生部 & 人类云顶集团, http://www医疗补助.gov / federal-policy-guidance /下载/ cib - 07 - 24 - 2013.pdf.

  • 5.

    Steven Cohen和Namrata Uberoi, “美国不同人口亚群在卫生支出水平集中方面的差异.S.,“AHRQ, 2013年8月, http://meps.ahrq.gov / mepsweb / data_file /出版物/ st421 / stat421.shtml.

  • 6.

    Michael Sandler,“尽管有ACA,看急诊的人数仍在增加”,《云顶集团》,2015年1月17日, http://www.modernhealthcare.com/article/20150117/N...

  • 7.

    《云顶集团》,美国急诊医师学院,http://www.acep.org/Physician-Resources/Practice-Resources/Administration/Financial-Issues-/- 报销/ Emergency-Medicine-and-Payment-Reform.

  • 8.

    “通过将医疗补助接受者与常规医疗来源联系起来,减少不适当的急诊室使用。,“医疗补助合作计划, http://thepartnershipformedicaid.org/ 图片/上传/ er_use - 20150702.pdf.

  • 9.

    辛迪·曼, “瞄准医疗补助超级利用者,以降低成本和提高质量,医疗保险中心 & 医疗补助云顶集团和卫生部 & 人类云顶集团,http://www.医疗补助计划.gov / federal-policy-guidance /下载/ cib - 07 - 24 - 2013.pdf.

  • 10.

    同前

  • 11.

    同前

  • 12.

    同前

  • 13.

    卫生一体化项目:急诊科分流,"俄勒冈中部卫生委员会, 2011年6月, http://www.apadivisions.org/division-31/news-events/blog/health-care/emergency- departmentdiversion.pd

  • 14.

    ED利用幻灯片.” St. 查尔斯医疗中心,2015年,未公开的内部文件

  • 15.

    辛迪·曼, “瞄准医疗补助超级利用者,以降低成本和提高质量,医疗保险中心 & 医疗补助云顶集团和卫生部 & 人类云顶集团, http://www.医疗补助计划.gov / federal-policy-guidance /下载/ cib - 07 - 24 - 2013.pdf.

  • 16.

    桑娅Bethke, “协调护理中心:为复杂病人提供的流动ICU,哈佛商学院公开论坛, http://openforum.哈佛商学院.org/challenge/哈佛商学院-hms-health- accelerationchallenge /创新/ the-coordinated-care-center-an-ambulatory-icu-for-complex-patients

  • 17.

    辛迪·曼, “瞄准医疗补助超级利用者,以降低成本和提高质量,医疗保险中心 & 医疗补助云顶集团和卫生部 & 人类云顶集团, http://www.医疗补助计划.gov / federal-policy-guidance /下载/ cib - 07 - 24 - 2013.pdf.

  • 18.

    减少急诊科的过度使用:380亿美元的机会,“国家重点伙伴关系”, 2010

  • 19.

    辛迪·曼, “瞄准医疗补助超级利用者,以降低成本和提高质量,医疗保险中心 & 医疗补助云顶集团和卫生部 & 人类云顶集团, http://www.医疗补助计划.gov / federal-policy-guidance /下载/ cib - 07 - 24 - 2013.pdf.

  • 20.

    Christopher Stamy和A. 克林顿MacKinney, “急诊科超级利用项目:农村云顶集团rt电子游戏分析和技术援助项目”,” RUPRI农村卫生政策分析中心,2013年10月31日.

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